İnsan Hatası ve Yorgunluk: Üretimde Psikolojik Faktörler

İnsan hatası neden olur, yorgunluk ve stres hatayı nasıl artırır? Üretimde hata türlerini, adil kültürü ve işverenlerin atabileceği adımları okuyun.

Bir iş kazası raporunun "kök neden" bölümünde en sık yazılan iki kelimeden biri "dikkatsizlik", diğeri "kurallara uymama"dır. Rapor kapanır, çalışana bir uyarı verilir, belki ek bir eğitim yapılır. Birkaç ay sonra aynı hatta, benzer bir olay tekrar yaşanır. Çünkü asıl soru hiç sorulmamıştır: Bu çalışan, o anda neden dikkatsizdi? İnsan hatası, çoğu zaman bir olayın başlangıç noktası değil, yorgunluk, iş yükü, tasarım, eğitim ve kurum kültürü gibi daha derindeki etkenlerin görünen sonucudur. Bu yazıda üretimde hatanın psikolojik boyutlarını, yorgunluk ve stresin hatayı nasıl artırdığını ve işverenlerin, fabrika yöneticilerinin ve İSG uzmanlarının hataları azaltmak için neler yapabileceğini ele alıyorum.

İnsan Hatası Nedir, Neden "Suçlu Aramak" Yetmez?

Hata, bir kişinin niyet ettiği sonuca ulaşamamasıdır. İnsan zihni son derece güçlü ama sınırları olan bir sistemdir: Dikkat sınırlıdır, hafıza yanılabilir, yorgunluk ve stres altında karar verme becerisi bozulur. Bu sınırlar herkes için geçerlidir; en deneyimli usta da, en dikkatli mühendis de hata yapabilir.

Güvenlik biliminde yaygın kabul gören bir yaklaşıma göre, hatayı yalnızca bireyin kusuru olarak görmek iki önemli soruyu gözden kaçırır:

• Bu hatayı mümkün kılan koşullar neydi? Yorgunluk, zaman baskısı, karmaşık bir ekipman tasarımı, eksik eğitim ya da belirsiz bir talimat.
• Hata neden zamanında fark edilip durdurulamadı? Eksik bir kontrol adımı, çalışmayan bir uyarı sistemi, hatayı bildirmekten çekinen bir ekip.

"Suçlu bulundu, konu kapandı" yaklaşımı kısa vadede rahatlatıcı görünebilir; ama aynı koşullar değişmediği sürece hata başka bir kişiyle tekrarlanır. Üstelik çalışanlar hatalarını ve ramak kala olaylarını gizlemeye başlar. Bu da kurumun öğrenme imkânını ortadan kaldırır.

Diyelim ki bir mobilya fabrikasında, deneyimli bir operatör daire testere makinesinde elini hafifçe yaraladı. İlk rapor "çalışan koruyucuyu kullanmadı" diyerek kapatıldı. Olay daha ayrıntılı incelendiğinde ise başka bir tablo ortaya çıktı: Operatör o hafta üst üste altı gün fazla mesai yapmıştı; makinenin koruyucusu belirli ölçüdeki parçalarda kesimi yavaşlattığı için ekipte yıllardır çıkarılarak çalışılıyordu; ustabaşı bunu biliyor ama sipariş baskısı nedeniyle göz yumuyordu. Bu bilgilerle bakıldığında, sorunun yalnızca bir kişinin dikkatsizliği değil; iş yükü, ekipman tasarımı ve yerleşmiş bir alışkanlığın birleşimi olduğu görülür. Çözüm de buna göre farklılaşır.

İnsan Hatası Türleri: Her Hata Aynı Değildir

Hataları anlamak ve önlemek için onları türlerine göre ayırmak yararlıdır:

Dikkat kaymaları ve dalgınlıklar

Kişi ne yapacağını bilir, ama uygulama sırasında dikkati kayar: yanlış düğmeye basmak, bir adımı atlamak, iki benzer parçayı karıştırmak. Bu tür hatalar özellikle tekdüze, tekrarlayan işlerde ve yorgunluk altında artar.

Hafıza hataları

Bir adımı yapmayı unutmak, bir kontrolü atladığını fark etmemek, bir talimatı yanlış hatırlamak. Kesintiye uğrayan işlerde, örneğin bir operatörün işinin ortasında başka bir göreve çağrılmasında sık görülür.

Yanlış karar ve değerlendirme hataları

Kişi durumu yanlış değerlendirir ya da uygun olmayan bir yöntem seçer. Bu tür hatalar çoğu zaman eksik bilgi, yetersiz eğitim ya da alışılmadık bir durumla karşılaşıldığında ortaya çıkar.

Kural ihlalleri

Kişi kuralı bilerek esnetir: koruyucuyu çıkarmak, kilitleme-etiketleme adımını atlamak, kişisel koruyucu donanımı takmamak. İhlaller çoğu zaman kötü niyetten değil, "işi yetiştirme" baskısından, kuralın pratikte uygulanamaz olmasından ya da "hep böyle yapıyoruz, bir şey olmadı" alışkanlığından kaynaklanır. Bu nedenle ihlallerin arkasındaki nedeni sormak, yalnızca cezalandırmaktan daha etkilidir. Bir kuralın sürekli ve pek çok kişi tarafından esnetildiğini görmek, sorunun bireyde değil, kuralın kendisinde ya da işin organizasyonunda olabileceğine dair önemli bir işarettir. Böyle durumlarda kuralı çalışanlarla birlikte yeniden ele almak, hem uyumu hem de güveni artırır.

Hataya "kim yaptı?" diye bakan kurum bir suçlu bulur; "neden oldu?" diye bakan kurum ise bir sonraki kazayı önler.

Yorgunluk ve Stres İnsan Hatasını Nasıl Artırır?

Yorgunluk

Uykusuzluk ve uzun çalışma saatleri, dikkat süresini kısaltır, tepki süresini uzatır ve karar verme becerisini zayıflatır. Yorgun bir zihin, aynı işi yaparken daha fazla dikkat kayması ve hafıza hatası yapar. Folkard ve Tucker'ın 2003 tarihli derlemesine göre üretkenlik ve güvenlik gece saatlerinde bozulabilir; güvenlik ardışık gecelerde, artan çalışma saatiyle ve molalar arasındaki süre uzadıkça kötüleşir. Bu derlemeye atıfla aktarılan verilere göre kaza riski, gece vardiyasında sabah vardiyasına göre yaklaşık %30, vardiyanın 12. saatinde ise ilk 8 saatteki ortalamanın iki katından fazladır (Folkard ve Tucker, 2003). Avrupa'da yapılan OSH Pulse 2022 anketinde de işin neden olduğu ya da kötüleştirdiği sağlık sorunları arasında ilk sırada %37 ile genel yorgunluk yer almıştır (EU-OSHA, 2022).

Zaman baskısı ve iş yükü

Aynı ankette çalışanların %46'sı ciddi zaman baskısı ya da aşırı iş yükü bildirmiştir (EU-OSHA, 2022). Zaman baskısı altında insanlar kontrol adımlarını kısaltır, kuralları esnetir ve riskleri daha az fark eder. Üretim hedefinin güvenlikten önce geldiği algısı, ihlallerin en güçlü nedenlerinden biridir.

Kronik stres ve tükenmişlik

Zihni ekonomik kaygılarla, evdeki sorunlarla ya da iş yerindeki gerginliklerle meşgul bir çalışan, dikkatinin bir kısmını işin dışına ayırmak zorunda kalır. Gallup'ın 2026'da yayımlanan raporuna göre Türkiye'de çalışanların %66'sı önceki günün büyük bölümünde stres yaşadığını bildirmektedir; küresel ortalama %40'tır (Gallup, 2026; 2025 verisi). 36 prospektif çalışmayı inceleyen bir sistematik derlemede ise tükenmişliğin ileride ağır yaralanmaları da içeren bir dizi olumsuz sonucu öngördüğü bulunmuştur (Salvagioni ve ark., 2017). Bu bulgu, ruh sağlığının fabrika ortamında doğrudan bir iş güvenliği konusu olduğunu gösterir.

Tekdüzelik

Saatlerce aynı hareketi tekrarlamak, zihnin "otomatik pilota" geçmesine neden olur. Bu durum dikkat kaymalarını artırır. 6331 sayılı Kanun'un 5. maddesi de işverenden özellikle tekdüze çalışma ve üretim temposunun sağlık ve güvenliğe olumsuz etkilerini önlemesini, önlenemiyorsa en aza indirmesini ister.

Üretimde İnsan Faktörünün Önemi: Türkiye'den Veriler

SGK İstatistik Yıllığı 2025'e göre Türkiye'de 2025 yılında 766.039 iş kazası ve 1.931 iş kazası kaynaklı ölüm kaydedilmiştir. Kazaların yaklaşık %41'i ve ölümlerin yaklaşık %22'si imalat sektöründe yaşanmıştır. İş kazaları nedeniyle toplam 4.639.930 gün geçici iş göremezlik oluşmuştur (SGK, 2025). Çorum'da aynı yıl 3.821 iş kazası ve 12 ölüm kayda geçmiştir.

Bu rakamların her birinin arkasında teknik, örgütsel ve insani etkenlerin bir arada olduğu bir öykü vardır. Avrupa'da 41.458 iş yerinde yapılan ESENER 2024 araştırmasında ise psikososyal risk faktörlerinin hiçbirini bildirmeyen iş yerlerinin en çok imalat ve tarım sektörlerinde olduğu görülmüş; bu durum farkındalık eksikliğine işaret edebilecek bir bulgu olarak sunulmuştur (EU-OSHA, 2025). Başka bir deyişle, üretim sahasında psikolojik faktörler riskin önemli bir parçası olduğu hâlde en az konuşulan konular arasında kalabilir.

Psikolojik Güvenlik ve Adil Kültür

Hataların azaltılmasında en güçlü araçlardan biri, çalışanların hatalarını, ramak kala olaylarını ve fark ettikleri riskleri korkmadan bildirebilmesidir. Amy Edmondson'ın 1999'da bir imalat şirketindeki 51 çalışma takımında yaptığı araştırmada, takım üyelerinin "takımın kişilerarası risk almak için güvenli olduğuna dair paylaşılan inancı" olarak tanımlanan psikolojik güvenliğin, takımın öğrenme davranışıyla ilişkili olduğu bulunmuştur (Edmondson, 1999).

"Adil kültür" yaklaşımı bu noktada önemli bir denge kurar. Bu yaklaşımda:

• İstemeden yapılan hatalar cezalandırılmaz; sistemin nasıl iyileştirileceğine odaklanılır.
• Riskli davranışlar (kuralın esnetilmesi) koçluk ve nedenlerin ortadan kaldırılmasıyla ele alınır.
• Bilinçli ve pervasız ihlaller ise hesap verebilirlik çerçevesinde değerlendirilir.

Bu ayrım, çalışanlara hem güvenlik hem de adalet mesajı verir: Dürüstçe bildirilen hatalar öğrenme fırsatıdır, ama bilerek başkalarını riske atmak kabul edilmez. Konunun ekip boyutunu psikolojik güvenlik yazısında, bildirim sistemlerini ise ramak kala bildirimi yazısında ayrıntılı ele alıyorum.

Mevzuat da öğrenmeye dayalı bir yaklaşımı destekler. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nin 12. maddesine göre risk değerlendirmesi, iş kazası, meslek hastalığı ya da ramak kala olayı yaşandığında yenilenmelidir. 6331 sayılı Kanun'un 17. maddesi ise iş kazası geçiren çalışana işe başlamadan önce ilave eğitim verilmesini öngörür.

İşverenler ve Yöneticiler Ne Yapabilir?

1. Kaza ve olay incelemelerini derinleştirin. "Dikkatsizlik" ya da "kurala uymama" ile incelemeyi bitirmeyin. Olay anındaki yorgunluk düzeyini, vardiya saatini, iş yükünü, ekipman tasarımını, eğitimi ve talimatların açıklığını sorgulayın.
2. Yorgunluk riskini yönetin. Ardışık gece sayısını ve vardiya süresini sınırlayın, molaları koruyun, en riskli görevleri yorgunluğun en yüksek olduğu saatlerden uzak tutun. Bu konuyu gece vardiyası ve uyku-uyanıklık düzeni yazısında ayrıntılı ele aldım.
3. Hatayı zorlaştıran tasarımlar kullanın. Renk kodlama, fiziksel engeller, kontrol listeleri ve otomatik durdurma sistemleri, hafızaya ve dikkate olan bağımlılığı azaltır.
4. Kesintileri azaltın. Kritik işlemler sırasında operatörün başka görevlere çağrılmasını önleyin; kritik adımlar için "kesintisiz çalışma" kuralları belirleyin.
5. Kuralları uygulanabilir hâle getirin. Sürekli esnetilen bir kural, çoğu zaman pratikte uygulanamayan bir kuraldır. Çalışanlarla birlikte gözden geçirin ve gerekirse yeniden tasarlayın.
6. Üretim ile güvenlik arasındaki çatışmayı netleştirin. Yöneticilerin, güvenlik için işi durduran çalışanı desteklediğini açıkça ve tutarlı biçimde göstermesi gerekir.
7. Ramak kala bildirimlerini ödüllendirin. Bildirimleri suçlamayla değil, teşekkür ve geri bildirimle karşılayın. Yapılan iyileştirmeleri çalışanlarla paylaşın.
8. Yöneticileri eğitin. Yorgunluğun ve stresin işaretlerini fark etmek, zorlanan çalışanla konuşmak ve hata sonrası yapıcı bir görüşme yürütmek öğrenilebilir becerilerdir. Dünya Sağlık Örgütü'nün iş yerinde ruh sağlığı kılavuzunda kanıtı en güçlü öneri yöneticilere ruh sağlığı eğitimi verilmesidir (DSÖ, 2022).
9. Hata sonrası çalışanı da destekleyin. Ciddi bir hataya ya da kazaya karışan çalışan yoğun suçluluk, kaygı ve uyku sorunları yaşayabilir. Bu kişiler için psikolojik ilk yardım ve gerektiğinde profesyonel destek sağlanması, hem iyileşmeyi hem de güvenli işe dönüşü kolaylaştırır.

Kurumunuzda Nasıl Başlanır?

1. İhtiyaç analizi: Son bir ile iki yılın iş kazası, ramak kala ve kalite hatası kayıtlarını vardiya, saat dilimi, ardışık çalışma günü ve fazla mesai bilgileriyle birlikte inceleyin. Olay raporlarında "insan kaynaklı" olarak kapatılan vakaların ne kadarında altta yatan koşulların sorgulandığına bakın. Anonim bir ankette yorgunluk, iş yükü, zaman baskısı ve hata bildirme konusundaki güveni ölçün.
2. Program: Bulgulara göre vardiya ve iş yükü düzenlemeleri, yöneticilere ve ustabaşlarına yönelik insan faktörleri ve adil kültür eğitimleri, çalışanlara yönelik yorgunluk ve stres yönetimi atölyeleri ve kaza sonrası psikolojik destek sürecinden oluşan bir plan hazırlayın.
3. Ölçme: Altı ile on iki ay sonra ramak kala bildirim sayısını, kaza ve hata göstergelerini ve anket sonuçlarını karşılaştırın. Ramak kala bildirimlerinin başlangıçta artması, çoğu zaman güven ortamının güçlendiğinin işaretidir.

Bu sürecin bir psikolog desteğiyle nasıl planlanabileceğine kurumsal hizmetler sayfasından göz atabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

İnsan hatası tamamen önlenebilir mi?

Hayır; hata yapmak insan olmanın doğal bir parçasıdır. Amaç hatayı sıfıra indirmek değil, hata yapma olasılığını azaltmak, hataların zarara dönüşmeden fark edilmesini ve durdurulmasını sağlamaktır. Bunun için iş tasarımı, yorgunluk yönetimi ve güvenli bildirim kültürü birlikte ele alınmalıdır.

Hata yapan çalışanı cezalandırmak doğru mu?

İstemeden yapılan hatalar için ceza, genellikle hataların gizlenmesine yol açar ve kurumun öğrenmesini engeller. Bilinçli ve pervasız ihlaller ise hesap verebilirlik çerçevesinde değerlendirilmelidir. Adil kültür yaklaşımı, bu ikisini birbirinden ayırarak hem güveni hem de sorumluluğu korur.

Yorgunluğun bir hatada rol oynadığını nasıl anlarız?

Olayın vardiyanın hangi saatinde, kaç ardışık çalışma gününden sonra ve ne kadar fazla mesaiyle birlikte yaşandığına bakmak ilk adımdır. Çalışanla yargısız bir görüşmede uyku düzenini ve o günkü durumunu sormak da önemli bilgi verir. Benzer olayların belirli saatlerde yoğunlaşması, yorgunluğun güçlü bir işaretidir.

Psikolog üretimdeki hataları azaltmaya nasıl katkı sağlar?

Psikolog, yorgunluk, stres, dikkat ve karar verme gibi insan faktörlerinin değerlendirilmesinde, yöneticilerin ve ustabaşlarının iletişim ve geri bildirim becerilerinin geliştirilmesinde ve kaza sonrası çalışanların desteklenmesinde İSG ekibiyle birlikte çalışabilir. Bu katkı, teknik önlemlerin yerini tutmaz; onları tamamlar.

• #insan hatası
• #yorgunluk
• #iş güvenliği kültürü
• #ramak kala

Yazar

Eda Erkan Alapala

Klinik Psikolog. İstanbul Kent Üniversitesi Klinik Psikoloji Tezli Yüksek Lisans mezunu; bilişsel davranışçı terapi, çocuk merkezli oyun terapisi ve çocuk-ergen psikoterapisi alanlarında eğitimlerini tamamlamıştır.

Eğitimler